Dezembro de 2025 | Samara Melo
O caso do menino Benício, que comoveu o Brasil inteiro, não é apenas uma tragédia individual; ele é o retrato cru de um sistema de saúde que ainda falha gravemente naquilo que deveria ser inegociável: segurança do paciente, especialmente quando se trata de uma criança. A administração de adrenalina pela via intravenosa, em um contexto que tudo indica não justificar essa escolha, não pode ser tratada como um simples erro técnico ou uma fatalidade inevitável. Foi uma decisão clínica equivocada, perigosa e amplamente conhecida como de alto risco, especialmente fora de protocolos rígidos, monitorização contínua e supervisão experiente. A adrenalina é uma droga salvadora quando bem indicada, mas pode se tornar letal quando usada de forma imprudente. Em situações de anafilaxia ou reações alérgicas graves, as diretrizes são claras há anos: a via intramuscular é a primeira escolha, exatamente por oferecer eficácia rápida com risco significativamente menor de efeitos adversos graves. A via intravenosa não é padrão, não é trivial e não é segura quando utilizada sem extrema cautela, porque pode desencadear arritmias fatais, hipertensão severa, isquemia miocárdica e colapso cardiovascular, especialmente em crianças.
O que mais assusta não é apenas a decisão em si, mas tudo o que ela revela sobre o que deixou de ser feito. Faltou questionamento. Faltou supervisão. Faltou alguém interromper o processo e perguntar o óbvio: qual a indicação exata dessa medicação, por que essa via, qual a dose correta para o peso da criança, quais os riscos imediatos, existe alternativa mais segura, estamos seguindo um protocolo? Essas perguntas simples, que deveriam ser rotina em qualquer serviço minimamente comprometido com segurança, parecem ter sido silenciadas por uma cultura hierárquica adoecida, onde técnicos e enfermeiros se sentem acuados, com medo de confrontar decisões médicas, mesmo quando percebem que algo está errado. Essa cultura mata. Não por maldade, mas por omissão.
Quando a adrenalina intravenosa já foi administrada de forma inadequada e o paciente evolui com efeitos tóxicos, é importante dizer com clareza: não existe um antídoto mágico que simplesmente “desligue” a adrenalina circulante. O que existe é manejo de complicações, suporte avançado de vida e, em alguns casos, o uso criterioso de medicamentos que antagonizam seus efeitos, como beta-bloqueadores de curta duração para controle de taquiarritmias e hipertensão severa, sempre sob monitorização intensiva, ou medidas específicas para situações como extravasamento local, onde a fentolamina pode ser usada. Tudo isso exige preparo, rapidez, estrutura e experiência. Nada disso substitui o mais importante: evitar o erro inicial. Em medicina, especialmente em emergência pediátrica, prevenir é infinitamente mais seguro do que tentar corrigir depois.
O caso Benício expõe uma sequência de falhas sistêmicas que vão muito além de um profissional específico. Falhou a instituição ao permitir que medicamentos de altíssimo risco fossem administrados sem dupla checagem rigorosa. Falhou ao não garantir supervisão adequada de profissionais menos experientes. Falhou ao não assegurar a presença ativa de farmacêuticos clínicos ou protocolos claros de validação de prescrições em ambientes críticos. Falhou ao não treinar suas equipes para agir de forma padronizada, com checklists, simulações e fluxos bem definidos. E, sobretudo, falhou ao não fomentar uma cultura onde perguntar não é visto como afronta, mas como cuidado.
É preciso dizer com todas as letras: médico nenhum, técnico nenhum, enfermeiro nenhum deveria se sentir constrangido ao questionar uma prescrição. Perguntar o que será administrado, por qual via, com qual objetivo, quais os riscos e contra indicações, não é sinal de ignorância, é sinal de responsabilidade. Questionar salva vidas. O silêncio, nesse contexto, mata. A saúde brasileira ainda carrega uma herança autoritária, onde a palavra do médico é incontestável, mesmo quando contraria protocolos amplamente aceitos. Enquanto isso não mudar, erros previsíveis continuarão acontecendo, e crianças continuarão pagando o preço mais alto.
A morte de Benício não pode ser apenas mais um nome em uma estatística ou mais um caso arquivado após comoção pública. Ela precisa gerar mudanças reais, estruturais e urgentes. Protocolos precisam ser revisados e aplicados. Equipes precisam ser treinadas continuamente. Supervisão não pode ser opcional. Farmacêuticos precisam estar inseridos de forma efetiva nas decisões clínicas. E, acima de tudo, profissionais de saúde precisam entender que perguntar não é desrespeito, é proteção. Não se trata de apontar dedos por vingança, mas de assumir responsabilidades para que nenhuma outra família precise viver uma dor que poderia ter sido evitada. Em saúde, especialmente quando se trata de crianças, o erro não é apenas técnico; ele é ético, institucional e coletivo. E só será corrigido quando deixarmos de normalizar o silêncio e começarmos a valorizar as perguntas que salvam vidas.
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